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经直肠双重超声造影在直肠癌术前TN分期中的应用研究

【摘要】:[目的]1.总结分析直肠癌的经直肠双重超声造影(Double contrast-enhanced endorectal ultrasonography,DCEUS)声像表现及特征。2.探讨DCEUS在评价直肠癌TN分期方面的价值,并与MRI进行对比研究。[方法]前瞻性研究符合纳入排除标准的82例直肠癌患者,男性51例,女性31例,年龄24-76岁,平均年龄(55.18±12.31)岁,术前一周内分别行DCEUS和M8RI检查评估肿瘤TN分期.DCEUS检查使用HITACHI VISION Preirus(日立二郎神)超声诊断仪,探头使用端式腔内凸阵探头EPU-V53W(频率7.5MHz),灌注造影剂选用湖州东亚公司天下牌速溶胃肠超声助显剂,超声声学造影剂选用意大利Bracco公司的微泡造影剂SonoVue。DCEUS检查由主治以上高年资医生采用盲法进行,包括直肠灌注造影和声学造影两个步骤。①直肠灌注造影:患者检查前灌肠清洁肠道,检查时患者取左侧屈膝卧位,充分暴露肛门,先行肛门指诊检查了解病变部位与范围,经一次性肛管向直肠腔内灌注胃肠超声助显剂50-150ml,推进探头扫查,确定肿瘤位置,调整增益参数和焦点,清晰显示病灶并多角度、多切面观察,观察肠腔充盈情况、是否存在狭窄,测量病灶范围、肠壁厚度,记录病灶形态、回声、血流信号、肠壁层次情况及病灶与周围脏器的关系。对于肠周有淋巴结肿大的患者,观察并记录淋巴结大小、内部回声、边界、血流信号,通过PACS系统保存检查图像。②声学造影:在灌注造影的基础上,选取肿瘤最佳显示切面,将超声诊断仪切换到造影模式,机械指数MI0.07-0.09。经患者肘正中静脉团注SonoVue 2.5-3.0ml并快速推注5.0 ml生理盐水冲管,注入SonoVue同时开始计时,实时连续动态观察感兴趣区域3分钟,造影结束后存储动态图像。检查结束后逐帧回放观察,增强水平以正常肠壁的回声强度作为参照,观察直肠癌组织的增强时相、增强水平、增强模式及病灶范围有无扩大,分析病灶范围、肠壁浸润深度及与周围组织的关系。对肠周有肿大淋巴结患者,间隔约12min待前次注射的SonoVue廓清后,着重针对可疑淋巴结,切换该淋巴结最佳显示切面重复声学造影步骤,观察至实质期获得有诊断价值的信息后,迅速对周围区域可见肿大淋巴结进行扫查。结合二维图像与造影剂微循环灌注情况,由检查者与另一位高年资医师共同商议,综合分析做出TN分期。MRI检查使用德国西门子Magnetome Avanto 1.5T超导型磁共振仪和8通道相控阵表面体部线圈,对比剂选用钆喷酸葡胺。患者检查前灌肠清洁肠道,MRI扫描范围覆盖整个盆腔,所有患者均作常规轴位T1WI、矢状T2WI、冠状T2WI、高分辨率轴位T2WI扫描,扩散加权成像(Diffusion weighted imaging, DWI)及增强扫描。由2位高年资影像医师同时阅片,综合分析直肠肿瘤在不同序列的的信号特征、强化特征、病灶的范围及侵犯程度、肠周脂肪间隙肿大淋巴结、盆腔其余部位肿大淋巴结情况等,商议决定TN分期。以术后病理组织学结果为标准,使用SPSS17.0软件包进行统计分析,评价DCEUS和MRI诊断直肠癌TN分期的准确性和一致性,并探讨术前辅助治疗、肿瘤位置、经验对DCEUS诊断准确性的影响。[结果]1.直肠癌的DCEUS表现体现在灌注造影和CEUS两方面:灌注造影体现肿瘤二维图像特征,肿瘤多表现为低回声隆起、肿块或溃疡,病变肠壁增厚、层次紊乱,可伴肠腔狭窄,彩色多普勒显示肿瘤周边及内部血流丰富,频谱多为高速高阻型,肠周肿大淋巴结表现为不均质低回声结节;CEUS体现肿瘤微循环特征,直肠癌表现类型可分为Ⅰ型(均匀增强型)、Ⅱ型(不均匀增强型)、Ⅲ型(微弱增强型)3型;淋巴结CEUS表现分为Ⅰ型(均匀强型)、Ⅱ型(不均匀增强型)、Ⅲ型(边缘增强型)、Ⅳ型(低-无增强型)4型。2.DCEUS和MR均可以准确测量肿瘤距肛缘距离,对肿瘤进行准确定位。3.DCEUS与MRI对T分期的诊断准确率分别为74.39%和68.29%,两者T分期准确性差异无统计学意义(P0.05);DCEUS评估T分期与病理组织学高度一致(Kappa=0.612), MRI与病理组织学中等一致(Kappa=0.519)。4.DCEUS对N分期的诊断准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为63.41%、70.91%、59.26%、78.00%、50.00%,DCEUS与MRI的N分期准确性差异无统计学意义(P0.05);DCEUS与MRI评估N分期与病理组织学分期一致性差(Kappa分别为0.293、0.301)。5.辅助治疗组T1~T4分期较直接手术组诊断准确率均有所下降,但两组T分期准确性差异无统计学意义(P0.05)。6.DCEUS在下、中、上段直肠癌T分期的诊断准确率依次为83.33%、74.29%、45.45%, DCEUS对上段直肠癌的T分期准确性较中下段直肠癌差(P0.05);DCEUS在下、中、上段直肠癌N分期的诊断准确率依次为66.67%、65.71%、45.45%,对不同分段直肠癌N分期准确性无差别(P0.05)。7.本研究前、中、后期DCEUS的T分期准确率分别为52.38%、76.67%、87.10%,T分期准确性随超声医师经验积累而提高,差异存在统计学意义(P0.05),诊断一致性也相应提高;前、中、后期N分期准确率分别为71.43%、60.00%、61.29%,准确性无明显提高(P0.05)。[结论]1.DCEUS可成为一种可靠的直肠癌诊断与补充诊断的检查方法,在评价肿瘤定位和.TN分期方面价值与MRI相当,对直肠癌的临床治疗方案及对手术方式的选择具有很好的指导意义。2. DCEUS对直肠癌T分期诊断价值高,特别对中下段直肠癌的准确性和一致性高,但在N分期方面准确性尚待提高。3.操作者的经验积累能有效提高DCEUS的T分期准确性。

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