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甲型H1N1流感肺炎的早期预测研究及应用康复者血浆的疗效研究

【摘要】:流行性感冒,简称流感﹙Influenza﹚,是流感病毒引起的急性呼吸系统传染病。同时也是人类面临的主要公共卫生问题之一。流感病毒根据核蛋白和基质蛋白的不同,分为甲、乙、丙三型,其中危害最大的是甲型。甲型流感病毒根据其表面血凝素及神经氨酸酶的结构不同分为许多亚型。甲型流感病毒通过抗原漂移每1-2年就会发生局部暴发,通过抗原转变,每10-20年就会出现世界范围内的大流行。上个世纪曾发生4次甲型流感大流行,其中包括2次甲型H1N1流感。 2009年再次发生甲型H1N1流感大流行,短期内出现大量流感患者。大部分患者仅表现为轻微上呼吸感染,并在1-2周内痊愈,但部分患者病情进展,出现并发症。本次流感最常见的并发症是肺炎,是引起其它严重并发症如重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、休克、死亡的主要原因。目前的研究认为存在基础疾病、婴幼儿、老年人、孕妇、肥胖患者、发病到就诊时间较长、肝酶升高的患者易患肺炎,但目前还未见将患者首发症状和职业作为危险因素的研究。应用流感康复者血浆进行被动免疫治疗,在西班牙流感肺炎患者及2009年甲型H1N1流感重症患者的救治中取得较好疗效。但康复者血浆救治承德地区甲型H1N1流感肺炎患者的疗效还不清楚。理论上早期应用高效价中和抗体血浆可以提高临床疗效,但目前对于高效价抗体血浆人群以及不同病情康复者抗体效价的差别还不明确。 为此,本研究回顾性分析2009年9-12月于承德市传染病医院住院治疗的所有甲型H1N1流感确诊患者,以明确甲型H1N1流感患者易患肺炎的危险因素并制定早期预测肺炎的方法;回顾性分析救治过程中应用康复者血浆的7名肺炎患者,明确康复者血浆的临床疗效,并收集承德市中心血站储备的免疫血浆样品,检测血浆中特异性甲型H1N1流感病毒抗体滴度,分析高效价抗体血浆人群及探讨提高康复者血浆临床疗效的方法。本研究包括两个部分: 第一部分:临床初期预测甲型H1N1流感肺炎方法的探讨 第二部分:甲型H1N1流感肺炎患者应用康复者血浆的疗效研究 第一部分临床初期预测甲型H1N1流感肺炎方法的探讨 目的: 探讨甲型H1N1流感合并肺炎的危险因素及流行期间在临床初期预测易患流感肺炎患者的方法。 方法: 将承德地区2009年9月-12月全部确诊为新型甲型H1N1流感的206例患者集中免费收治于传染病医院,确诊依据符合卫生部办公厅印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009第三版)》,对以上病例就诊初期情况进行回顾性分析,依据最终的影像学表现将患者分为肺炎组(51例)和非肺炎组(155例),对两组患者的临床特征和辅助检查进行对照研究,通过单因素筛选及多因素logistic回归分析易患肺炎的危险因素;拟定预测甲型H1N1流感肺炎的评分系统并进行拟合优度检验。 结果: 1.单因素分析: 1.1两组患者临床特征的对比 首发症状为咳嗽、咳痰、呼吸困难、发病到就诊>48小时、剖宫产后、存在基础疾病、职业为学龄前、农民、无业及离退休、其他,以上因素肺炎组患者比例高于非肺炎组,差异有统计学意义,均P<0.05,为易患肺炎的可能危险因素。患者年龄分布两组比较差异有统计学意义,P<0.001。性别、首发症状咽痛、体重指数两组患者比较差异无统计学意义,均P>0.05。首发症状发热、头痛,肺炎组患者比例低于非肺炎组,差异有统计学意义,均P<0.05。 2.2两组患者最初的血常规和血生化的对比 白细胞<4×109/L﹑白细胞>10×109/L、淋巴细胞<0.8×109/L、血小板<100×109/L、血红蛋白<110g/L、白蛋白<35g/L、谷草转氨酶>40U/L、谷丙转氨酶>40U/L、乳酸脱氢酶>250U/L、肌酸激酶>195U/L、肌酸激酶同工酶>40U/L、钾离子<3.5mmol/L、钠离子<135mmol/L、钙离子<1.75mmol/L、血糖>6.4mmol/L,以上因素肺炎组患者比例高于非肺炎组,差异有统计学意义,均P<0.05,为易患肺炎的可能危险因素。 2.多因素分析: 以是否患肺炎为因变量,以上述有统计学意义的因素为自变量,对年龄、基础疾病、职业及白细胞数量进行哑变量处理,进行赋值;进行向前引入法多因素logistic回归分析(α进入=0.05α退出=0.1)。最终获得以下易患肺炎的独立危险因素﹙P值均<0.05﹚,首发症状有咳痰〔相对比值比(OR)=3.537,95%可信区间(95%CI)1.016~12.311〕、发病到就诊时间>48小时〔OR=19.525,95%CI(4.576~83.309)〕、乳酸脱氢酶>250U/L 〔OR=16.717,95%CI(5.484~34.417)〕、钾离子<3.5mmol/L〔OR=7.332,95%CI(1.763~49.709)〕、谷草转氨酶>40U/L〔OR=3.809,95%CI(1.008~12.460)〕、存在慢性肺部疾病〔OR=61.003,95%CI(2.808~1325.309)〕是易患甲型H1N1流感肺炎的独立危险因素﹙P值均<0.05﹚。 3.对以上独立危险因素进行预测准确性接收者工作特征曲线(ROC),以判断以上因素对肺炎的预测效果,曲线下面积(AUC)为0.965〔95%CI(0.939~0.992),P<0.001〕。 4.根据以上危险因素制定预测评分系统并分级(低危0~2分、中危3~4分、高危5~6分、极高危7分)与实际肺炎病例吻合度良好,判定系数(R~2)为0.916,P=0.043。 结论: 1.甲型H1N1流感患者易患肺炎的独立危险因素:①首发症状有咳痰②发病到就诊时间>48小时③乳酸脱氢酶>250U/L④钾离子<3.5mmol/L⑤谷草转氨酶>40U/L⑥存在慢性肺部疾病。 2.未来甲型流感流行期间,相关科室医师可以通过患者首发症状情况、发病到就诊时间、乳酸脱氢酶、钾离子和谷草转氨酶数值以及基础疾病情况进行综合评分从而预测易患肺炎的甲流患者。 第二部分甲型H1N1流感肺炎患者应用康复者血浆的疗效研究 目的: 明确承德地区甲型H1N1流感肺炎患者应用康复者血浆的疗效并探讨通过募集高效价抗体血浆提高康复者血浆临床疗效的方法。 方法: 回顾性分析7例(1例重症,6例危重症)救治过程中应用康复者血浆的甲型H1N1流感肺炎患者和未应用康复者血浆的19例危重症患者。并将危重症患者中应用康复者血浆患者与未应用康复者血浆患者进行对照研究;收集于承德市中心血站捐献的含新型甲型H1N1流感病毒中和抗体的血浆样品195份,其中疫苗接种组165人,近期康复组30人,并收集同期正常人群捐献的血浆样品20份,为正常人群组,对以上三组血浆样品应用血凝抑制试验进行抗体效价测定,并对结果进行对比分析。 结果: 1.7例应用康复者血浆的肺炎患者的详细情况 7例患者中,男性5例,女性2例,年龄0.6-49岁,均无基础疾病,均为肺炎患者。其中重症患者1例,危重症患者6例。APACHEⅡ评分10-19分。首发症状到应用奥司他韦时间为4-7天。首发症状到应用康复者血浆的间隔为5-8天。入院到应用康复者血浆的间隔为7-36小时。均应用丙种球蛋白、抗生素、糖皮质激素治疗。其中1人合并病毒性心肌炎。另有4人合并ARDS,均应用机械通气治疗。最终6人痊愈出院,1人转院后死亡。 2.危重症患者中应用康复者血浆患者与未应用患者间的比较 应用血浆患者与未应用患者在性别、入院最初的白细胞、淋巴细胞、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、肌酸激酶同工酶数量以及氧合指数、急性生理功能和慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)上,两组比较差异无统计学意义,P均>0.05。应用血浆患者与未应用患者在首发症状到应用奥司他韦时间及应用抗生素、糖皮质激素的患者比例上,两组比较差异无统计学意义,P均>0.05。应用血浆患者与未应用患者在入院后发热时间、住院时间、死亡患者比例上,两组比较差异无统计学意义,P均>0.05。应用血浆患者在中位年龄、存在基础疾病患者比例和肌酐数值上低于未应用患者,两组比较差异有统计学意义,P均<0.05。应用血浆患者在合并ARDS、有创机械通气比例和应用丙种球蛋白的比例上高于未应用患者,两组比较差异有统计学意义,P均<0.05。 3.三组间新型甲型H1N1流感抗体水平的比较 三组间性别组成没有统计学差异,χ~2=1.199P=0.549。三组平均年龄不同,F=11.657,P<0.001。近期康复者平均年龄20.13±1.40岁小于免疫接种组28.61±1.56岁和正常人群组27.53±9.53岁,P均<0.001,差异有统计学意义。三组高效价抗体血浆阳性率不同,差异有统计学意义,P<0.001。免疫接种组的高效价抗体血浆阳性率高于近期康复组和正常人群组,差异均有统计学意义(P值均<0.0125)。三组几何平均滴度(GMT)不同,免疫接种组>近期康复者组>正常人群,组间差异均有统计学意义(P值均<0.05)。 4.疫苗接种者中不同性别、年龄、接种疫苗到献血时间的抗体水平的比较 不同性别间高效价抗体血浆阳性率和GMT差异无统计学意义,P=0.657和P=0.234。不同年龄段高效价血浆阳性率和抗体效价GMT均为18~27岁组>28~37岁组>38~48岁组,但差异无统计学意义,P=0.227和P=0.063。不同接种疫苗到献血时间高效价血浆阳性率不同,差异有统计学意义,P=0.024。31~50天组和51~70天组高于71~90天组,差异有统计学意义(P=0.012和P=0.011)。31~50天组和51~70天组差异无统计学意义,P=0.603。不同接种疫苗到献血时间GMT差异无统计学意义,P=0.276。 5.近期康复组不同病情间抗体效价的比较 重症与轻症患者性别组成无统计学差异,χ~2=0.151P=1.0。重症组平均年龄19.88±1.13岁,轻症组平均年龄20.22±1.51岁,两组平均年龄差异无统计学意义,t=-0.599P=0.544。重症组患者高效价抗体血浆阳性率和GMT均高于轻症组,差异有统计学意义,P=0.011和P=0.034。 结论: 未来甲型H1N1流感流行期间,在重症甲型流感近期康复人群和疫苗接种后31~70天的人群中募集高效价抗体血浆,可以提高募集效率,进而可能提高临床疗效。

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