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膝关节骨性关节炎经筋辨证及步态分析研究

【摘要】: 骨性关节炎是老年人的常见病、难治病,严重影响老年人的生活质量,严重者甚至致残。它多发生于全身负重大关节,其中,膝关节骨性关节炎最常见,在诸多病因中,生物力学因素是该病最确切的病因。由于外伤、劳损、感受外邪等因素,使膝关节周围软组织发生病变,引起膝关节内部应力失衡,最终造成关节软骨的损害和膝骨性关节炎的发生。 由于膝骨性关节炎患者多存在膝关节边缘的骨质增生,因此,对该病的认识,以往人们过多地关注其骨性改变,治疗上也以针对骨赘为主。但往往难以取得较好疗效,而且骨性改变与其临床症状也多不相符。因此,近年来,一些医家以经筋理论为指导,运用各种经筋疗法,本着“骨正筋柔”、“治筋以正骨”的原则,对膝骨性关节炎进行治疗,取得了良好的疗效,从临床上验证了经筋病变在膝骨性关节炎发病和疾病进程中的重要作用。 经筋理论源于《内经》。《灵枢》专立“经筋”篇,详细描述十二经筋的循行和病候特征,在诊疗上,提出了“以痛为输”和“以知为数”的原则。后世医家对此进行了详细注释和发挥,逐步形成了经筋理论体系。生理上,经筋“主束骨”、“利关节”、“为刚为墙”,即具有连缀、约束、维护等功能;病理上,经筋的病理变化为筋急、筋纵、转筋、筋痿等,多表现在经筋循行所过部位的筋肉、关节的运动障碍和疼痛;诊断上,多采用“候痛所在”、“按其处,应在中而解”、“必先按而在久应于手”的手触查诊法,并总结出一系列“筋结”点;治疗上,运用多种针具针法,“解结”、“除灶”,并十分重视“按跷”等主动功能锻炼。当代医家结合现代解剖学和生物力学知识,对经筋理论进行了继承发展。一般认为,经筋的解剖实体,可对应于肌肉、肌腱、韧带、筋膜、滑膜和部分神经,近似于现代医学的软组织;经筋与生物力学关系密切,经筋的病变造成人体局部及整体力学平衡的失调。 然而,关于膝关节周围经筋病变与膝骨性关节炎的关系,目前尚无系统的探讨;对膝骨性关节炎经筋证型和经筋病灶调查的研究,开展很少;更为重要的是,对于经筋病变导致膝关节力学改变进而引起和促进膝骨性关节炎发生发展的客观化测量研究,还未见报道。这很大程度上限制了经筋理论和经筋疗法在膝骨性关节炎诊断治疗中的应用,影响了人们接受并推广这一有效疗法。 本研究立足于中医诊断学经络辨证部分的经筋辨证,对膝骨性关节炎的经筋证型和经筋病灶分布进行了临床研究,并结合人体运动学、动力学和先进步态分析技术设备,对膝骨性关节炎的经筋病变和经筋证型进行了客观化研究,将有助于膝骨性关节炎的诊断治疗和中医经筋理论的继承发扬。 本研究分两部分,第一部分,膝骨关节炎与经筋病变的关系探讨及其经筋辨证;第二部分,膝关节骨性关节炎的步态分析研究,采用现代生物力学手段,对膝骨性关节炎的经筋辨证进行客观化研究。 第一部分,膝骨关节炎与经筋病变的关系探讨及其经筋辨证。该部分分为理论研究和临床研究。理论研究部分首先对古代文献进行了综述,从十二经筋的生理、病理和治疗三方面加以总结。之后探讨了膝骨关节炎与经筋病变的关系,重点针对现代膝关节经筋研究中的难点和盲区—膝关节经筋病变如何导致下肢力线异常和膝关节内部应力分布失衡的问题,运用生物力学知识进行了研究,从膝骨性关节炎的发病与经筋病变的关系、膝骨性关节炎的症状与经筋病变的关系及膝关节的经筋病变在膝骨性关节炎疾病进程中所起的作用等角度,论证了膝骨性关节炎是一种经筋疾病,从而为从经筋辨治膝骨性关节炎提供了理论上的依据。临床研究部分,调查了70例膝骨性关节炎患者的经筋证型分布和各经筋线上经筋病灶出现频次。研究发现,虽然急性损伤和外受风寒等可以引起足太阳经筋病变,但在所调查病例中,未发现单一的足太阳经筋证型。膝骨性关节炎的发生,主要在于膝关节长期的屈伸、内外旋等运动中,由于过用、劳损所致。由于解剖学和运动学上的原因,足阳明经筋的病变最广,提示应重点关注该经筋病变的治疗。虽然未发现单一的足太阳经筋病变,但它常于其它经筋病变相复合,足阳明经筋、足少阳经筋、足三阴经筋的病变均可能连带出现足太阳经筋的病变,因而治疗时同样不可忽视。本研究还总结出常见经筋病灶点的出现频次。上述这些研究,可以为运用经筋理论和经筋疗法对膝骨性关节炎进行治疗提供重要参考。 第二部分,膝关节骨性关节炎的步态分析研究。经筋病变导致运动的不协调和关节活动障碍,外在表现是步态的异常;观察患者的步态指征,可以反映其经筋病变情况。因此,本研究以生物力学先进的步态分析技术为手段,对膝骨性关节炎经筋证型进行了客观化研究。该部分也分为理论研究和临床研究。理论研究部分概述了步态分析技术和设备,对步态分析技术在临床中的应用进行了综述,并分析了近年来国内外运用步态分析技术在膝骨性关节炎诊断治疗中的应用情况,指出存在的问题,提出本研究的思路。 第二部分采用病例—对照研究的临床流行病学方法,进行了三项临床研究。临床研究1,膝骨关节炎患者足底压力各阶段时间分布及地面垂直反力研究,该研究发现,膝骨性关节炎患者单足承重期时间减少,缓冲时间缩短,缓冲力系数降低,患者确实存在力学上的异常,为经筋病变导致的膝关节生物力学变化在膝骨性关节炎发生发展中所起到的作用提供了客观依据。在本研究中,借鉴了工程学中半功率点的思路,提出了缓冲力系数的指标,是一项有意义的创新。本研究的结果,可以为膝骨性关节炎的诊断治疗提供参考。临床研究2,膝骨关节炎患者不同经筋病变的步态特征研究。该研究接着上一项研究,并紧扣整个研究的主题—经筋病变,调查了足阳明经筋、足少阳经筋和足三阴经筋各自不同的步态特征,研究发现,同样的膝内侧间室骨关节炎患者,由于经筋病变不同,其步态指征有异,为经筋病变在膝骨性关节炎发生中的作用提供了客观依据,该研究最后总结出膝关节不同经筋病变的步态指标,该研究结果可能可以作为膝骨性关节炎经筋证型的诊断依据,同时,对于膝骨性关节炎的治疗也具有参考价值。上述研究1和研究2,均填补了国内该研究领域的空白,其中研究2的思路和方法,在国际上也未见报道。临床研究3,理筋手法合功能锻炼治疗膝骨关节炎疗效观察,结合第一部分经筋病灶研究结果和第二部分的结论,运用理筋手法合功能锻炼,治疗膝骨关节炎,无论在公认的膝关节功能评分(JOA标准),还是在步态指标上,均优于常规针灸对照组,验证了膝骨性关节炎是一种经筋疾病的观点,步态分析可以应用于膝骨关节炎的诊断和疗效评价及中膝关节经筋证型的客观化研究。 该研究取得如下成果: 1、膝骨关节炎患者存在广泛的经筋病灶,经筋病变导致膝关节生物力学的改变。因此,持续的疼痛、存在诸多经筋病灶、具有生物力学步态指标改变,不论是否有骨性改变,都可以认为是处于膝骨关节炎前期或超前期,这对于该病的早期诊断具有有益的参考价值; 2、膝骨性关节炎患者,由于具有不同的膝关节经筋病变,其步态特征不同,这对于膝关节经筋疾病的诊断和经筋病证的分型具有参考价值; 3、经筋疗法治疗膝骨关节炎具有良好效果,步态分析可用于该病疗效的评价。该研究具有如下创新: 1、提出膝骨关节炎是经筋疾病,分出经筋证型,并提出经筋证型的客观化研究,是学术思想的创新; 2、经筋疾病的诊断,传统采用手触诊方法。本研究提出并采用现代步态分析方法,进行膝关节经筋疾病的客观化诊断研究,是技术方法的创新; 3、运用生物力学知识和足底压力测量系统,研究膝骨关节炎的力学特征,不同经筋证型的步态分布特点;仿照工程学中半功率点思路,提出并研究膝骨关节炎患者缓冲力系数,是技术方法的创新。

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